Diagnostyka zespołu jelita nadwrażliwego

Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego jest stosunkowo trudne. Jego objawy można pomylić z symptomami wielu innych chorób. Aby postawić dobrą diagnozę, należy duży nacisk położyć na szczegółowy wywiad, który pozwoli na uniknięcie wielu niepotrzebnych badań, a nawet zbędnych operacji.

Podział ZJD

Ze względu na konieczność różnicowania ZJD z wieloma innymi chorobami przyjmuje się podział na:

• ZJD w postaci z biegunką ‒ oddawanie luźnego, wodnistego stolca, częściej niż 3 razy na dobę;
• ZJD w postaci z zaparciem – oddawanie twardego, grudkowatego stolca, rzadziej niż 3 razy w tygodniu;
• ZJD w postaci mieszanej – gdy biegunki pojawiają się na przemian z zaparciami;
• ZJD w postaci nieokreślonej – zmiany nie spełniają kryteriów 3 powyższych postaci.

Wywiad w ZJD

W ZJD wywiad jest podstawowym narzędziem diagnostycznym. Należy w nim uwzględnić:

• Objawy kliniczne, takie jak: biegunka, zaparcie, ból ‒ o różnym nasileniu i lokalizacji, zmiennym charakterze (kolkowy, tępy, skurczowy, ciągnący), z reguły ustępujący po wypróżnieniu bądź oddaniu gazów, występujący najczęściej w ciągu dnia, kilkadziesiąt minut po posiłku;
• Okres występowania objawów (biegunka – oddanie stolca minimum 3 razy na dobę, zaparcia – wypróżnienie nie częściej niż 3 razy w tygodniu, ból i reszta objawów trwające minimum 12 tygodni);
• Wpływ przyjmowanych pokarmów, próba ustalenia, które z nich nasilają objawy (często są to: mleko, jego przetwory, sery oraz jaja);
• Wpływ stresu;
• Czynniki psychologiczne;
• Objawy chorób organicznych;
• Stopniowe nasilenie objawów, często pojawiających się od wielu lat;
• Rak jelita grubego, a także nieswoiste zapalne choroby jelit wśród członków rodziny.

Kryteria Manninga

W diagnostyce ZJD bardzo przydatne są stosunkowo proste kryteria opracowane przez Manninga:

1. Ból brzucha i/lub dyskomfort, zmniejszający się po wypróżnieniu bądź oddaniu gazów;
2. Zmiana częstości wypróżnień (3 dziennie/3 tygodniowo);
3. Objawy sensoryczne: parcie na stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia;
4. Wzdęcie brzucha;
5. Śluz w stolcu;
6. Czas trwania – minimum 12 tygodni.

Kryteria rzymskie

Przed 2006 r. obowiązywały Kryteria Rzymskie II, które następnie zostały zastąpione przez stosowane obecnie Kryteria Rzymskie III.

Według Kryteriów Rzymskich typowymi cechami zespołu jelita drażliwego są:

• Ból brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający co najmniej 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące (początek objawów datowany na 6 miesięcy przed rozpoznaniem);
• Ból brzucha/dyskomfort związany jest z co najmniej dwoma z trzech wymienionych objawów:
  • zmniejsza się po wypróżnieniu;
  • zmniejsza się po wypróżnieniu i związany jest ze zmianą częstotliwości wypróżnień;
  • zmniejsza się po wypróżnieniu i związany jest ze zmianą konsystencji stolca.
• 9 objawów, które przemawiają za stwierdzeniem ZJD:
  
  1. Mniej niż 3 wypróżnienia na tydzień;
  2. Więcej niż 3 wypróżnienia na dobę;
  3. Grudkowaty, twardy stolec;
  4. Wodnisty, luźny stolec;
  5. Trudność w oddawaniu stolca;
  6. Nagłe parcie na stolec;
  7. Wrażenie niepełnego wypróżnienia;
  8. Wydalany śluz;
  9. Wzdęcia, wrażenie powiększenia brzucha, uczucie pełności.

Rozpoznanie: zespół jelita drażliwego, postać z biegunką: 1 lub więcej spośród punktów 2, 4 lub 6 oraz jednocześnie nie może występować objaw z punktu 1, 3 lub 5. Stolec jest luźny lub wodnisty w ≥ 25% wypróżnień i twardy bądź grudkowaty w < 25% wypróżnień.

Rozpoznanie: zespół jelita drażliwego, postać z zaparciem: 1 lub więcej spośród punktów 1, 3, 5 oraz jednocześnie nie może występować objaw z punktu 2, 4 lub 6. Stolec jest twardy lub grudkowaty w ≥ 25% wypróżnień i luźny lub wodnisty w < 25% wypróżnień.

Rozpoznanie: zespół jelita drażliwego, postać mieszana: Stolec jest twardy lub grudkowaty w ≥ 25% wypróżnień i luźny lub wodnisty w ≥ 25% wypróżnień. Im więcej występuje objawów spośród 9 wymienionych, a przy tym nie pojawiają się bóle i biegunki w nocy, krew w stolcu, utrata wagi, anemia, gorączka, tym większe prawdopodobieństwo, że rozpoznanie ZJD jest prawidłowe.

Choroby, z którymi należy różnicować ZJD

Zdarza się niestety, że rozpoznanie u chorych ZJD jest błędne. Wynika to stąd, że część chorób organicznych (alergie pokarmowe, choroba trzewna) daje podobne objawy kliniczne jak ZJD. Pierwszym ważnym narzędziem diagnostycznym jest szczegółowy i uważny wywiad. Kolejne kroki to różnicowanie ZJD z innymi chorobami.

Postać z biegunkowa powinna być różnicowana z:

biegunką infekcyjną, nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit, alergią pokarmową, chorobą trzewną, rakiem jelita grubego, nadczynnością tarczycy, chorobą Whipple’a, niedoborem laktazy, amyloidozą, mastocytozą, zespołem ślepej pętli, niedoborami immunologicznymi, niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, zespołem Zollingera-Ellisona, rakowiakiem i chłoniakiem jelit, SIBO (small intestinal bacteriae overgrowth) – zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, występujący często jako powikłanie przewlekłej terapii choroby refluksowej przełyku blokerami pompy protonowej, a także po dłuższej antybiotykoterapii.

Postać z zaparciem i/lub mieszanapowinna być różnicowana z:

rakiem jelita grubego, rakiem żołądka, rakiem trzustki, kamicą żółciową, wrzodem trawiennym, zapaleniem wyrostka robaczkowego lub uchyłków, porfirią, chorobami układu moczowo-płciowego, chorobą wieńcową, endometriozą jelitową, przepukliną, chorobami naczyń krezki i kiłą.

Badania diagnostyczne

Niezależnie od wywiadu konieczne jest wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych, żeby wykluczyć inne choroby. U wszystkich chorych należy wykonać:

• Badanie morfologiczne krwi, OB i inne podstawowe badania biochemiczne krwi. W tym celu wystarczy, że pacjent zgłosi się na pobranie krwi.
• Test na krew utajoną w stolcu (np. test Hemoccult). Badanie wykonuje się na podstawie próbki kału chorego.
• Pełną kolonoskopię, czyli badanie dolnego odcinka przewodu pokarmowego poprzez wprowadzenie przez odbyt wziernika z kamerą. Kolonoskopia – w przeciwieństwie do fiberosigmoidoskopii – pozwala na zweryfikowanie całego jelita grubego.

W przypadku ZJD w postaci z biegunką dodatkowo należy wykonać badanie parazytologiczne stolca, by wykluczyć obecność pasożytów i lamblii, a także posiew bakteriologiczny w kierunku zakażenia pałeczkami salmonelli (badanie wykonywane z próbek kału), oraz ustalić poziom TSH we krwi (badanie wykonywane na podstawie pobranej próbki krwi). Lekarz może też zlecić pobranie wycinka błony śluzowej odbytnicy do badania histopatologicznego, czyli pod kątem ewentualnych zmian nowotworowych lub zapalnych w tkance.

W postaci z zaparciem lekarz również zleci badanie poziomu TSH we krwi, aby wykluczyć niedoczynność tarczycy. Pacjenci z bólami i wzdęciami zostaną poddani ultrasonografii jamy brzusznej (badanie aparatem USG), u kobiet zajdzie potrzeba badania ginekologicznego.

Jeśli lekarz wciąż nie ma pewności co do diagnozy bądź pojawiły się objawy alarmujące (niedokrwistość, utrata masy ciała, krew w stolcu, krwawienia z przewodu pokarmowego, wysokie OB), należy wykonać kolejne badania diagnostyczne, takie jak: gastroskopia (badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, poprzez wprowadzenie do niego cienkiego, giętkiego przewodu ze światłem i urządzeniem rejestrującym), wlew doodbytniczy (polega na podaniu kontrastu do jelita grubego i wykonaniu zdjęć rentgenowskich), pasaż jelita cienkiego (badanie polegające na podaniu kontrastu i wykonaniu zdjęć rentgenowskich jelita cienkiego).

Weryfikacja merytoryczna dr n. med. Witold Kamiński